פסק-דין בתיק ת"א 67672-07

רקע

לפני מונחת תביעתו של מר גבריאל גד, יליד שנת 1995 (להלן: " התובע") בגין נזקי גוף שנגרמו לו ביום 26.09.02 עת טיפס על עץ בבית ספרו, נפל ממנו ונפצע (להלן: " התאונה"). כלל חברה לביטוח בע"מ - ת"א (להלן: " הנתבעת") ביטחה את תלמידי בית הספר בביטוח תאונות אישיות בזמנים הרלוונטיים לתאונה.

מטעם בית המשפט מונה מומחה רפואי בתחום כירורגית יד ואורתופדיה, ד"ר אבשלום כרמל, אשר העריך כי לתובע נותרה נכות רפואית צמיתה בגובה 7.5% - 5% לפי סעיף 41.5.ב' לתקנות המל"ל ו- 2.5% לפי סעיף  31.5 מצב בין 1 ל- 2 לתקנות המל"ל.

סכום הפיצוי לפי חישוב אריתמטי בגין הנכות הצמיתה שולם, אומנם באיחור, ע"י הנתבעת. ליבת הויכוח בין הצדדים מתמקדת, אם כן, בעניין הפיצוי בקשר לנכות הזמנית ותקופת אי כושר והפרשנות הנכונה שיש ליתן לפוליסה ויישומה במקרה הקונקרטי שבפני. 

ביום 26.12.10 התקיים הליך גישור בין הצדדים אשר לא צלח ולא היה מנוס מלהכריע בתיק זה לפי הכלל של "ייקוב הדין את ההר" ( מסכת סנהדרין דף ו' עמוד ב').

דיון הוכחות התקיים ביום 10.10.12, בו נחקר המומחה מטעם בית המשפט והצדדים  סיכמו את טענותיהם בעל-פה.

טענות הצדדים

ב"כ התובע המלומד טוען כי המדובר בתביעה על פי פוליסה שהפיצוי נעשה לפי נוסחה. יש לראות את הנכות אשר נקבעה על ידי מומחה בית המשפט כמכלול הן לגבי הנכות שנקבעה נכון למועד הבדיקה והן לתוצאות ההחמרה בעתיד, כפי שהמומחה הרפואי צפה שתגיע לשיעור של 10%. במהלך ההליך המשפטי הנתבעת שילמה לתובע פיצוי על הנכות הצמיתה בתחילה 5% ואחר כך תוספת של 2.5%. סכומים אלו לא כללו הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד. על הנתבעת להוסיף את הפיצוי עד לגובה נכות של 10%, רוצה לומר, על הנתבעת לפצות את התובע בגין נכות בגובה 10% ולהפחית את הסכום ששולם בגין נכות לפי שיעור של 7.5%. לעניין הנכות הזמנית, מפנה ב"כ התובע להגדרה בפוליסה עצמה, שאומרת כי נכות זמנית הינה תקופת אי כושר פיזית והיא נקבעת בשני אופנים. האחד, על פי אישור רופא מומחה בתחום הפגיעה. השני, על ידי מוסד רפואי מוכר שבו אושפז או טופל התובע. במקרה דנן, המומחה הרפואי מטעם בית המשפט קבע משך תקופת אי כושר וגם הסביר מדוע במקרה זה בגלל פגיעה עצבית, תקופת האי כושר הינה כפי שהוא קבע (100% עד ליום 31.11.02) בסעיף 2 ד' לחוות דעתו.

לדידו, קביעת המומחה הרפואי מטעם בית המשפט הינה אישור רופא בתחום הפגיעה כנדרש בפוליסה. זאת ועוד, סעיף הנכות הזמנית מדבר על היות התובע באחת החלופות של מצבו הפיזי, "נזקק למכשור רפואי מיוחד". הגבס אשר היה על כל ידו של התובע מהווה מכשור רפואי מיוחד, מדובר במונח שהנתבעת ניסחה באופן כללי, לא פירטה מהו אותו מכשיר מיוחד ולכן אין להוציא מכלל הגדרה גם קיומו של גבס על ידו של התובע כל משך תקופת האי כושר.

ב"כ הנתבעת המלומדת טוענת כי עסקינן בתביעת תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים, כאשר הפוליסה מכסה פיצוי בגין נכות צמיתה ונכות זמנית בלבד. הפוליסה אינה מכסה החמרה רפואית עתידית ככל שתהיה. מומחה בית המשפט קבע כי לתובע נותרה נכות בשיעור של 7.5% והפיצוי בהתאם לפוליסה שולם לתובע בצירוף שכ"ט ומשכך המחלוקת היחידה שעומדת על הפרק הינה בדבר הנכות הזמנית. בסעיף ההגדרות לפוליסה מוגדרת נכות זמנית כתקופת אי כושר פיזית, אשר כתוצאה ממנה היה על התובע להיעדר מהמוסד החינוכי לתקופת לימודים סדירים. לטענתה, התובע לא הרים את נטל ההוכחה לנכות זמנית. אין די בכך שמומחה בית המשפט קבע לתובע תקופת אי כושר בת כחודשיים ימים, אלא יש לבחון את אותה תקופת אי כושר, את אופי הפגיעה, סוג הפגיעה, לבדוק האם אלו עומדים בהגדרות הנכות הזמנית כפי שפורטו בפוליסה. מתעודת חדר המיון של התובע עולה, כי ידו השמאלית גובסה בעוד שידו הדומיננטית של התובע הינה יד ימין. בנסיבות אלו התובע לא היה רתוק למיטתו ו/או למוסד רפואי כלשהו ואינו עומד בהגדרה על פי הפוליסה. לא היתה לתובע מניעה ללכת לבית הספר, להשתתף בשיעורים ולכתוב אם וככל שנדרש. בהתאם ליומן בית הספר עולה, כי התובע נכח בבית הספר בתקופת האי כושר ולא נעדר בפועל. לעניין ריבית מיוחדת, התובע לא עתר בכתב תביעתו לבקש ריבית מיוחדת ועל כן מדובר בהרחבת חזית אשר לה קמה התנגדות הנתבעת.

ב"כ התובע המלומד השיב לעניין הריבית המיוחדת, שלפי נוהל הגשת תביעות שבסעיף 5 לפוליסה, המדבר על כך שלאחר שהתובע המציא טופס תביעה, מוטלת החובה על המבטח לעשות כל שדרוש לאישור התביעה ובכלל זה למנות מומחה רפואי מטעמו לבדיקת התובע ועל חשבונו של המבטח ובמקרה דנן הנתבעת לא פעלה כן. הנתבעת דחתה את תביעתו של התובע והוא נאלץ להגיש תביעה לבית המשפט, לצרף חוות דעת ולנהל הליך משפטי. טענת הנתבעת כי בהתאם לאישור היעדרות מבית הספר, תיקבע תקופת הנכות הזמנית, אין לה אחיזה בפוליסה. הנכות הזמנית נקבעת על פי שני אופנים כמפורט לעיל.

דיון והכרעה

לאחר ששמעתי את טענות הצדדים ועיינתי במסמכים המצורפים לתיק בית המשפט, הנני מקבל את טענות ההגנה בעניין הנכות הצמיתה ובעניין הריבית העונשית ומאידך מקבל את טענות התביעה בקשר לנכות הזמנית, כפי שיפורט להלן.

מטעם בית המשפט מונה מומחה רפואי, ד"ר אבשלום כרמל, אשר קבע כי נכותו הרפואית הצמיתה של התובע הינה בגובה 7.5%. הצדדים חקרו ביום 10.10.12 את המומחה הרפואי על חוות דעתו. עדותו של המומחה בבית המשפט היתה אמינה וקוהרנטית בעיניי ולא מצאתי שנפל פגם בחוות דעתו והנני מקבלה. אשר על כן, הנני קובע כי נכותו הרפואית של התובע תהא בגובה 7.5%.

הפיצוי בגין נכות זו שולם ולא מצאתי מקום להתחשב בהחמרה עתידית כלשהיא. לפי לשון הפוליסה והמסמכים שהונחו בפני, נכותו הרפואית של התובע משקפת נאמנה את נכותו התפקודית (ע"א 3049/93 גירגיסיאן נ' רמזי ואח' פ"ד נב(3) 792).

המומחה הרפואי מטעם בית המשפט, ד"ר אבשלום כרמל, קבע לתובע גם נכות זמנית בגובה 100% למשך למעלה מחודשיים בגין השבר בידו של התובע.

תחת הכותרת "נכות זמנית" (עמ' 2 לפוליסה) נכתב:

          "תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה יהיה הנפגע על פי אישור רופא מומחה בתחום הפגיעה או מוסד רפואי מוכר שם אושפז או טופל הנפגע, רתוק למיטתו או לביתו או למוסד סיעודי או נזקק למכשור רפואי מיוחד או עליו לקבל טיפול רפואי או שיקומי (להלן: "תקופת אי כושר פיזי"), אשר עקב כך היה עליו להיעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירים, ובתקופה שבה לא מתקיימים לימודים היה עליו להיעדר מהמוסד החינוכי אילו היו מתקיימים לימודים...".

לדידי, במקרה דנן מתקיימים התנאים האמורים בעמ' 2 לפוליסה - "נכות זמנית". במקרה דנן נקבע לתובע, על פי אישור ממומחה רפואי, אי כושר פיזי. כמו כן, מקובלת עליי טענת התביעה לפיה יש לראות בגבס, אשר היה על ידו של התובע, כמכשור רפואי מיוחד. סבורני כי אלמלא ידו של התובע היתה מושמת בגבס, פציעתו לא היתה מתרפאת. רוצה לומר, כי התובע היה זקוק לגבס, אשר יש לראותו כמכשור רפואי מיוחד, על מנת שיתרפא או לכל הפחות ייטב מצבו לאחר פציעתו. אין לראות בשוני בין הצורך של התובע בגבס לבין מצב בו אדם נפגע ונזקק לקביים / כיסא גלגלים / סד / חגורת גב או כל מכשור רפואי אחר.